基本信息

患者姓名：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]，婚姻状况：[婚姻状况]（如已婚、未婚等），职业：[职业名称]，民族：[民族名称]，籍贯：[籍贯地址]，现居住地：[详细地址]，联系人姓名：[联系人姓名]，与患者关系：[如亲属、朋友等关系]，联系电话：[联系电话]，入院时间：[具体日期]。

病史信息

主诉：[患者主要症状及持续时间]，现病史：[患者当前疾病的发展过程，包括症状、诊断、治疗等详细情况]，既往史：[患者过去的疾病史、手术史、过敏史等，包括曾患疾病名称、时间、治疗情况等]，家族病史：[家族成员中是否有类似疾病或遗传疾病的情况]。

体格检查

体温：[体温]，脉搏：[脉搏次数/分钟]，呼吸：[呼吸次数/分钟]，血压：[血压值]，一般情况：[患者外观、精神状态、营养状况等描述]，皮肤情况：[皮肤色泽、弹性、有无水肿、皮疹等]，淋巴结情况：[颈部、腋下、腹股沟等部位的淋巴结是否肿大及活动度]，头部：[头发情况、眼、耳、鼻、口腔等器官的检查情况]，颈部：[颈部形态、气管位置、甲状腺等结构检查情况]，胸部：[胸廓形态、心肺听诊情况等]，腹部：[腹部形态、肝脾触诊情况等]，脊柱与四肢：[脊柱形态、活动度，四肢关节活动度及肌肉情况等]，神经系统检查：[生理反射、病理反射等神经系统检查情况]。

实验室检查及器械检查

血常规：[红细胞计数、白细胞计数等血常规检查结果]，尿常规：[尿蛋白、尿糖等尿常规检查结果]，生化检查：[血糖、电解质等生化检查结果]，影像学检查：[如X线、CT、MRI等影像检查结果，包括病变部位、大小、性质等详细描述]，心电图检查：[心电图检查结果，如有异常需详细描述]，其他检查：[如B超、内窥镜检查等其他检查结果]。

诊断与处理

初步诊断：[根据病史及检查结果得出的初步诊断意见]，入院处理：[针对患者病情采取的治疗措施，如药物治疗、手术治疗等]，进一步处理计划：[根据患者病情及初步治疗反应制定的进一步治疗方案，包括进一步检查项目和治疗计划]，医嘱：[医生针对患者病情开具的医嘱，包括用药、饮食、休息等方面的指导]。

护理记录

护理评估：[患者生活自理能力、心理状况、疼痛情况等评估结果]，护理措施：[针对患者情况制定的护理措施，包括生活护理、心理护理、疼痛管理等]，健康教育：[对患者及其家属进行的健康教育内容，包括疾病知识、用药指导等]，特殊记录：[如患者特殊病情变化、护理措施实施情况等记录]。

告知事项

病情告知：向患者及其家属详细交代病情及治疗方案，患者及其家属对病情和治疗方案的知晓情况，风险告知：向患者及其家属告知治疗过程中可能存在的风险及并发症，特殊授权：如患者病情需要特殊授权处理（如授权家属签署相关文件），需详细记录授权情况，其他告知事项：其他需要告知患者及其家属的重要事项。

本入院记录详细记录了患者的基本信息、病史信息、体格检查情况、实验室检查及器械检查结果、诊断与处理意见以及护理记录和告知事项，请医护人员认真填写，确保信息的准确性和完整性，医护人员需密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案，确保患者得到及时有效的治疗。

注意事项

1、填写入院记录时需遵循客观、真实的原则，确保信息的准确性。

2、入院记录在患者治疗过程中具有法律依据，需妥善保管。

3、如有患者病情发生变化，需及时记录并通知医生。

4、医护人员需严格执行医嘱，确保治疗的安全性和有效性。

5、加强与患者的沟通，关注患者的心理变化，做好心理护理。

6、做好健康教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。

7、加强与其他科室的协作，共同为患者提供优质的医疗服务。